尊敬的參保人員：

您好！自2025年1月1日起，我市將執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，同時(shí)對(duì)門診慢特病報(bào)銷流程也進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整。為確保參保人員及時(shí)、準(zhǔn)確享受門診慢特病待遇，現(xiàn)就待遇享受有關(guān)流程予以告知。

 一、病種范圍擴(kuò)大

職工、居民門診慢特病病種統(tǒng)一擴(kuò)大到67種，且職工和居民每人最多可申報(bào)兩個(gè)病種。此次擴(kuò)充后，職工和居民門診慢特病病種完全一致，將使更多長(zhǎng)期受病痛困擾但此前未被納入保障范圍的患者能夠享受到醫(yī)保利好政策，改善其生活質(zhì)量并減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

 二、待遇享受條件

（一）正常參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

（二）按規(guī)定程序通過門診慢特病待遇資格認(rèn)定。

三、待遇申請(qǐng)流程

（一）提交申請(qǐng)。參保人員患我市確定的67種門診慢特病種范圍內(nèi)的任何一種，需長(zhǎng)期使用處方藥的可通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行線上申報(bào)，也可線下向具有門診慢特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站公布）提交《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》及相關(guān)資料。

（二）受理認(rèn)定。門診慢特病受理認(rèn)定實(shí)行市內(nèi)通辦，參保人可在市內(nèi)居住地或工作地就近申報(bào)。認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。    

（三）備案確認(rèn)。具備鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過后，將認(rèn)定結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于5個(gè)工作日內(nèi)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將認(rèn)定結(jié)果通過短信、電話或書面方式告知參保人員，根據(jù)需要向患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》；參保人員也可通過電話咨詢或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢認(rèn)定結(jié)果。    

（四）待遇享受。待遇享受開始時(shí)間以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入登記時(shí)間為準(zhǔn)，之前發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。待遇享受截止時(shí)間不超過該病種規(guī)定的復(fù)審期限。    

（五）病種變更。參保人員因病情變化需變更或新增病種的，應(yīng)重新進(jìn)行病種申請(qǐng)認(rèn)定。當(dāng)年未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可以變更，已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤放化療、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析10個(gè)病種變更不受限制。

（六）異議處理。申請(qǐng)人對(duì)門診慢特病認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)查書面申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在20個(gè)工作日內(nèi)安排鑒定機(jī)構(gòu)或委托其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，并將復(fù)查認(rèn)定結(jié)論書面告知本人，復(fù)查結(jié)論為最終結(jié)論。

四、就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算

為方便參保人員，建議購(gòu)藥時(shí)選擇有直接結(jié)算資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算（可咨詢就醫(yī)地醫(yī)保部門或登錄國(guó)家醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)查詢）。

 （一）直接結(jié)算 

1.省內(nèi)直接結(jié)算。參保人員持醫(yī)保碼、身份證或社?？ㄔ谑?nèi)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，在就醫(yī)地確定的門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。 

2.省外備案報(bào)銷。參保人員在省外就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，辦理跨省異地就醫(yī)備案后，持醫(yī)保碼、身份證或社?？ㄔ诰歪t(yī)地確定的門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。目前省外可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的門診慢特病病種有10種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎，其它57種暫不支持省外直接結(jié)算。

 （二）手工報(bào)銷

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)未直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票、處方復(fù)印件和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工（零星）報(bào)銷。 

2.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。參保職工在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥未直接結(jié)算的，由參保人先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票、該藥店所在統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方（須加蓋外配處方專用章）復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工（零星）報(bào)銷；應(yīng)在每次購(gòu)藥后開具當(dāng)次發(fā)票，不得到年底集中開票。參保居民暫不支持定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥手工（零星）報(bào)銷。

五、違規(guī)處理   

（一）參保人員通過偽造、變更或變?cè)灬t(yī)療文書等方式，騙取門診慢特病待遇資格的，取消其相應(yīng)門診慢特病待遇，并按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。 

（二）參保人員通過倒賣藥品，獲得非法利益的，或?qū)⒈救说尼t(yī)保憑證交給他人冒名使用的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。 

（三）參保人員利用門診慢特病資格提供虛假票據(jù)的（如假票據(jù)，開具票據(jù)與購(gòu)藥事實(shí)不符等），拒付當(dāng)次費(fèi)用，相關(guān)票據(jù)不予退回，并自發(fā)現(xiàn)之日起暫停門診慢特病待遇兩年。暫停期滿后未超過復(fù)審期限的，繼續(xù)享受門診慢特病待遇；超過復(fù)審期限的，可重新申報(bào)門診慢特病待遇。情節(jié)嚴(yán)重的，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步處理。

 六、新舊政策銜接

參保人員在2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病病種，按以下政策執(zhí)行：

（一）屬于本次明確病種范圍內(nèi)且未到復(fù)審期限的病種，不再重新申辦，病種復(fù)審期限、待遇享受期從2025年1月1日起重新計(jì)算。

（二）對(duì)已通過以下原病種認(rèn)定的參保人員，自2025年1月1日起，按照對(duì)應(yīng)的新病種享受待遇。參保人員有異議的，可申請(qǐng)重新認(rèn)定。

（三）居民患椎間盤突出慢病的不再申辦，已經(jīng)認(rèn)定了該病種慢特病資格的參保居民繼續(xù)按原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。

七、咨詢電話

慶陽(yáng)市醫(yī)療保障局:0934-8612278

慶陽(yáng)市醫(yī)保中心:  0934-5912393

西峰區(qū)醫(yī)療保障局:0934-8211059，0934-8899216

慶城縣醫(yī)療保障局:0934-3210528，0934-3268667

寧 縣醫(yī)療保障局:0934-6622665，0934-6625332

鎮(zhèn)原縣醫(yī)療保障局:0934-5925062

環(huán) 縣醫(yī)療保障局:0934-4466103，0934-4464155

華池縣醫(yī)療保障局:0934-5131647，0934-5121518

合水縣醫(yī)療保障局:0934-5521610

正寧縣醫(yī)療保障局:0934-6121667

如需進(jìn)一步了解相關(guān)政策詳情，請(qǐng)關(guān)注慶陽(yáng)市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、慶陽(yáng)市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)，也可撥打慶陽(yáng)市醫(yī)保服務(wù)熱線09345912393咨詢。

慶陽(yáng)市醫(yī)療保障局

2024年12月31日